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您是否正在接受身心灵的医治                   □是   □否

您在精神上有过治疗                           □有   □无

您正在服用一些药物                       □有，药品名称：                       □无

您是否有过任何病历以致您不能参与活动直到深夜            □是     □否

您是否曾患过下列疾病 □气喘 □糖尿病 □癫痫 □肾病 □肝病 □风湿病 □心脏病 □其它            

您是否对某种药物/食物过敏，若有请列出：                                                     

您是否有过严重的病例？若有请列出：                                                         

您在今年内是否动过手术？若有请列出：                                                       

姓    名：

性    别：

手    机：

职    务：

公司名称：

公司代表人：

公司成立年：

报税方式/适用税业别：

资本额：

2007年营收：                    内销：                       外销：                 

2008年营收：                    内销：                       外销：                 

2009年营收：                    内销：                       外销：                 

2010年营收（预估）：                  内销：                     外销：                 

2011年营收（预估）：                  内销：                     外销：                 

2012年营收（预估）：                  内销：                     外销：                 

产品名称

1

2

3

4

5

产品成本

（上述产品名称/成本，如无则不需填）

公司组织图